帕利哌酮LAI相关的非典型恶性综合征
本文描述了与帕利哌酮长效注射剂（LAI）相关的精神抑制性恶性综合征（NMS），并讨论了对患者治疗的影响。
一名61岁慢性精神分裂症患者，在偏执性妄想和听觉幻觉恶化2天后住院治疗。据家属交代，数周前病人拒绝服用抗精神病药物（口服利培酮4mg/d）。患者病史、临床检查、实验室检测和入院时的尿检排除了药物中毒或戒断反应。
入院后，患者同意恢复口服利培酮4mg/d。因为该患者多次复发住院，服药依从性差，为了改善这些状况，医生与患者讨论了从利培酮口服更换为帕利哌酮LAI的风险和受益，患者同意换药。
在住院第5天，也就是停止利培酮1天后，患者通过肌肉注射接受了第一次帕利哌酮LAI给药（234mg）。第6天早上，患者出现头晕，在洗手间步履不稳。为防止其摔倒，护理人员进行了干预。对患者进行评估，体温38.9℃（102°F），心率125次/分钟，具有间歇性寒颤，其他生命体征稳定。此外，患者警觉性增强，未发现蜡样屈曲和刻板动作。实验室检查显示白细胞增多（13,700 cells/mm 3），红细胞沉降率升高（31mm/h）。血液和尿液培养、胸部X-射线和心电图均未发现异常。
第6-8天，患者每4小时口服一次对乙酰氨基酚650mg，并给予降温毯，但仍处于发热状态，体温超过40.0°C(104°F)。肌酸激酶（CK）在第7天升高到645 IU/L；第8天，因怀疑与帕利哌酮LAI相关的NMS，于是每4小时口服一次溴隐亭2.5mg；第9天进行骨盆断层扫描对比，以排除臀肌注射的隐藏脓肿，没有相关感染的证据。口服溴隐亭2天后，患者在第10天发热缓解，肌酸激酶降至78 IU/L，停止溴隐亭和对乙酰氨基酚。尽管患者发热消退，但仍存在淋巴细胞增多，在第11天和12天分别达到22,200与26,100 cells/mm 3。第13天，进行标记白细胞扫描以再次评估隐匿感染的存在，未发现异常。患者的白细胞在第15天降至22,600 cells/mm 3，此时服用2mg利培酮，第18天剂量增加至4mg，第19天出院。
恶性综合征是一种罕见的药物反应，在服用抗精神病药物的患者中其发生率约为0.01%-0.02%。经典表现为精神状态变化、肌肉僵硬、体温过高和自主神经不稳定。实验室指标，包括CK升高和白细胞增多症也是比较常见的。本病例中的患者出现长时间的高温发热、植物神经紊乱（晕厥、心动过速、出汗），然而，他的精神状态保持稳定，没有出现肌肉僵硬症状。鉴于患者的非典型表现，很容易误诊为紧张症。NMS和紧张症之间存在相似性，但最近的案例分析表明，紧张症患者具有违拗、蜡样屈曲、僵硬和刻板特征，而这些都没有在本病例患者身上出现，所以应排除紧张症的诊断。
在参考文献5-10中，描述了6例口服帕利哌酮相关的NMS病例，其中，有2例就表现出了非典型症状。有研究表明，第二代抗精神病药物可能与NMS的非典型症状相关，本病例中的患者可能就是这种情况。还有可能的是，在CK开始升高时我们开始溴隐亭治疗，如果没有这种干预，患者会发生肌肉僵硬和CK的进一步升高。总之，帕利哌酮LAI单一治疗后患者出现持续发热，再加上其他相关负面症状，支持了NMS的诊断。
如果恶性综合征未被识别和治疗，会发生严重的死亡事件。NMS管理的第一步是停用神经安定剂，在该病例中这显然是不可能的。因为随机试验发现，当通过臀部注射给药时，帕利哌酮LAI的半衰期为40-49天，峰值浓度持续14-17天。尽管之前文献没有帕利哌酮LAI相关的NMS报道，但有1例与利培酮LAI相关的NMS。因为帕利哌酮是利培酮的代谢产物，所以假定NMS与帕利哌酮LAI相关也是合理的。
在利培酮LAI病例报告中，静脉注射丹曲林钠24小时内就能显著改善症状，丹曲林钠可以有效地解决NMS症状，但可能与更高的死亡率相关。其他药物如溴隐亭，对降温也有良好的效果。在该病例中，患者在口服溴隐亭24小时内症状开始缓解。这两种情况表明，当非典型抗精神病药物引发NMS，但又不能停用这些药物时，可进行适当的药理学干预。
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